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A

渝医保函〔2019〕167号


重庆市医疗保障局关于

市五届人大二次会议第0507号建议

办理情况的答复函


严萍代表:  

首先感谢您对医保工作的关注。您提出的《关于建立健全医保基金监管机制的建议》(第0507号)聚焦基金监管,围绕建立机制提出建议,站位高、问题准、对策实。市医疗保障局高度重视,针对您提出的问题及建议,结合“打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理”行动,我们深入各区县调查研究、开展专题论证。经研究,现答复如下:  

一、强化组织领导,认真落实0507号建议的办理工作  

为办好第0507号建议,我局高度重视,重点抓了以下工作:一是落实责任。成立由局主要领导任组长,分管领导任副组长,相关处室负责人为成员的工作小组,明确了工作责任、任务分工。二是制定方案。明确办理程序、责任人、时限及工作标准,并于5月30日给市委常委、市纪委书记,市监察委员会主任穆红玉  

报送了工作方案。三是开展调研。深入忠县、璧山、开州、江津、  

合川、奉节等区县医疗保障局对医保基金使用及监管情况进行实地调研;同时又召开7片区联组牵头区县医保基金监管工作专题论证会,对监管工作中存在的问题进行分析,提出解决的措施。四是开展打击欺诈骗保专项治理市级抽查工作。对璧山区11家定点医药机构进行了实地抽查。五是会同市公安局、市卫生健康委、市市场监管局召开全市医疗保障基金监管会,部署打击欺诈骗保专项治理工作,建立联席会议制度,构建信息互通平台,提升医保基金监管能力。六是起草回复意见。在充分吸纳各方面意见的基础上,起草了第0507号建议的回复意见。  

二、我市医疗保障基金监督管理工作情况  

新的医疗保障局组建后,在市委、市政府坚强领导下,在市纪委监委关心指导下,按照存荣常务副市长、屈谦副市长在2019年全市医保工作座谈会上的要求,我们将确保医保基金安全作为首要职责,切实加强医保基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,各项重点工作有序推进。  

(一)聚焦基金监管,完善制度建设。2019年6月,重庆市人民政府办公厅出台了《关于进一步加强医疗保障基金监管严厉打击欺诈骗保行为的通知》(渝府办法〔2019〕70号),首次以市政府名义安排部署医疗保障基金监管工作,将打击欺诈骗保行为纳入政府重点工作之一,形成常态化的监管机制。为强化社会监管,鼓励群众举报欺诈骗保线索,重庆市医疗保障局重庆市财政局联合印发了《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》(渝医保发〔2019〕51号),明确了举报奖励办法,对提供相关线索,经查证属实的,最低奖励500元,最高奖励10万元。同时不断提高公民的法律素养和道德素养,使“不愿骗”成为每一位公民的自觉性。为建立以法治为核心的打击欺诈骗保行为长效机制,我局积极推进《重庆市医疗保障基金使用监督管理办法》(以下简称《办法》)起草工作,该《办法》已纳入政府的立法计划中,待国家局出台《医疗保障基金使用监管条例》后,我市将积极推进医保基金监管办法立法工作。  

(二)精心安排部署,严厉打击欺诈骗保行为。2019年4月,我局召开了全市医疗保障基金监管工作会议,会上对今年的监管工作进行了全面的部署,并下发了重庆市医疗保障局《关于做好2019年全市医疗保障基金监管工作的通知》(渝医保发〔2019〕18号),要求各区县实现定点医疗机构现场检查全覆盖,其中检验检查现场检查率不低于辖区定点医疗机构的50%,覆盖所有类型医疗机构;门诊特病现场检查率不低于辖区定点医药机构就诊特病人员的20%。市级抽查比例不低于10%。切实加强医疗保障基金的监督管理。5月16日,为贯彻落实习总书记在重庆市召开解决“两不愁三保障”突出问题座谈会重要讲话精神,我局在奉节县召开了全市扶贫区县医保基金监管工作座谈会,启动了对乡镇卫生院使用医保扶贫基金的专项检查工作,严厉打击医疗保障扶贫领域各类欺诈骗保行为。  

(三)强化日常监督管理。一是开展日常监督检查,通过夜查、巡查、暗访,跨区县检查,片区联组交叉检查和市级抽查等形式,开展对定点医药机构监督检查。二是强化部门联动检查,会同市公安、市卫生健康委、市市场监管局等部门,组织多部门联合监督检查,强化欺诈骗保案件查处和移送工作。三是引入第三方机构,参与跨省异地就医核查。公开招标商业保险公司对市外异地就医住院(含门诊特病)费用较高的病案进行核查。四是完善智能监控系统。结合日常监管工作,不断完善业务规则、经验规则以及临床知识库,可预警指标达741项,对我市定点医疗机构的服务行为实现了全过程的实时监控。  

(四)突出专项整治工作。自2018年10月24日重庆市医疗保障局成立以来,特别是去年《焦点访谈》曝光了沈阳医疗机构骗取医保基金案件后,市医保局严格按照国家有关部署和要求,重拳出击,全市上下开展了打击欺诈骗取医保基金专项行动,零容忍打击各类欺诈骗保行为。一是行动迅速。按照国家统一部署,全市上下第一时间,迅速制定专项行动工作方案,召开专项行动电视电话会,制定出台“回头看”通知,全市步调一致、同频共振。二是覆盖到位。将全市所有定点医药机构纳入检查范围,确保所有区县、所有级别、所有专科类型医药机构覆盖到位,去年9月至今年6月,共检查定点医药机构51190家次,约谈3307家,通报批评1067家,对违规医疗机构暂停医保服务979家,解除医疗服务资格90家,行政处罚3件,移交司法机关14件,追回医保基金8841.86万元,处违约金18708.28万元。三是完善机制建设。通过这次专项行动,进一步巩固了部门协作机制、市级督导机制、上下联动机制、责任追究制度等工作机制的建设,为继续完善医保基金监管工作机制积累了经验。四是广泛宣传。今年4月,全市40个区县同步开展了为期一个月的“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传活动,通过启动仪式、派发传单、张贴海报、悬挂标语、视频轮播、案例曝光等方式,为维护医保基金安全,筑牢基金监管铜墙铁壁营造了良好的舆论氛围。7月,参加阳光重庆电台直播节目,与听众互动,现场解答医保热点难点问题,广泛宣传医疗保障政策。  

(五)鼓励社会监督。一是公开举报投诉电话。畅通举报投诉渠道,向社会各界公开了市级和各区县经办机构的举报投诉电话。二是落实举报奖励政策。特别注重保护实名举报者个人信息,落实举报奖励政策,鼓励社会各界举报定点医药机构、参保人员欺诈骗保及违约违规线索。目前,我局对9起国家和市级举报线索的举报人,按照有关政策奖励2.06万元。  

三、下一步工作打算  

我们将以维护医保基金安全为主线,重点加强医保基金监管机制建设,不断提升医保基金监管能力,坚决打击欺诈骗保行为,重点做好以下工作:  

(一)继续深入打击欺诈骗保。在前期开展打击欺诈骗保专项行动的基础上,持续巩固医保基金监管高压态势,防范违法违规行为再度抬头。采取区县排查、交叉检查、市级抽查、专项整治、飞行检查、双随机一公开检查等形式,在全市范围内逐一排查定点医药机构和参保人使用医保基金的违约违规违法行为,实现检查全覆盖。针对薄弱环节,重点对检验检查、门诊特病等领域欺诈骗保行为,集中力量予以严厉打击。  

(二)继续提升监管能力。一是充实监管执法力量。结合本次机构改革,市医保局正在积极争取,成立专门的医保基金监督检查执法机构和队伍。二是形成监管合力。进一步加大同公安、财政、卫生健康、审计、市场监管、药监等部门的联合打击力度,建立健全联合监管工作机制,形成联合监管、重大案件查处、案件线索移送等工作机制。三是提升智能监管能力。按照国家医保局医保智能监控示范点建设的统一要求,全面推进医保基金智能监管信息化建设。四是构建社会监督体系。充分利用电话、微信、网站、信访等渠道,进一步畅通举报投诉渠道,加强舆论引导和正面宣传,主动曝光典型案件,营造全社会共同维护基金安全的良好氛围。五是开展监管业务培训。对全市医保基金监管干部开展基金监管法律法规、违法违规典型案例剖析、查处方式方法、执法程序等培训,通过以案说法,以案教学,快速提高监管队伍业务能力和水平。  

(三)继续完善监管制度。一是积极推进重庆市医疗保障基金监督管理立法进程,进一步规范和加强我市医疗保障基金使用监督管理。二是宣传落实举报奖励办法。日前,市医疗保障局、市财政局联合印发了《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》(渝医保发〔2019〕51号),鼓励群众提供举报欺诈骗保线索,通过有奖举报,广泛宣传“打击欺诈骗保,维护基金安全”,在全社会形成“不敢骗”“不能骗”的良好社会风气。三是建立黑名单制度。结合国家医保基金监管诚信体系建设,探索建立定点医药机构和参保人“黑名单”制度,并定期向社会公开发布。四是建立第三方监管制度。采取政府购买服务形式,通过购买第三方专业机构或专家等方式,开展医保基金监管工作。五是建立市级飞行检查制度。对举报投诉重点线索、智能监控系统提示可能存在重大风险及定点医药机构和经办机构及工作人员、参保人员等单位和个人发生违反医疗保障基金等管理规定的,开展不预先告知的监督检查。六是建立双随机一公开检查制度。我市要在今年的监管过程中,采取随机抽取检查对象,随机选派执法检查人员,对我市定点医疗机构进行检查,并将检查情况及查处结果及时向社会公开。七是继续修订完善医疗保障基金监管违规违约处理办法,出台定点医药机构医保医师(药师)管理办法等规范性文件。进一步建立科学完备且操作性强的监管制度体系,推动医保基金监管工作向科学化、规范化、长效化发展。  

对以上答复您有什么意见和建议,请通过填写回执及时反馈市人大常委会人代工委,以便进一步改进我们的工作。  

重庆市医疗保障局

2019年7月26日